Hlasovací formulářLékař roku 2016


(lékaři nemocnic, lékaři léčebných ústavů, lékaři lůžkových oddělení)

(praktičtí lékaři, lékaři pro děti a dorost, rodinní lékaři)

(lékaři všech odborných ambulancí)


Datum narození:*
S jakou chorobou se léčím:(2)
Kontrolní kód:*(3)
Hlasování probíhá do 31.3.2017.
* Hvězdičkou označená pole jsou povinná.

(1)Zaškrtněte prosím příslušnou možnost
(2)Tento údaj je nepovinný. Nemusíte jej vyplňovat.
(3)Na obrázku vidíte dvě skupiny znaků. Přepište je do políčka pro kontrolní kód. Mezi nimi udělejte mezeru.